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日本CT検診学会　2019年夏期セミナー　参加申込フォーム

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当日または事前に、年会費1万円をお支払いいただき、入会手続きされた方は会員での参加とさせていただきます。
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当日入会希望	当日、年会費1万円を支払い、入会手続きしたい。 ※セミナー当日に入会手続きを希望される方は、こちらのチェックボックスにチェックを入れて下さい。また、次の種別欄は会員（医師）または会員（技師）を選択して下さい。
種別 *	会員（医師）　（参加費：10,000円）会員（技師）　（参加費：5,000円）一般（医師）　（参加費：15,000円）一般（技師）　（参加費：10,000円） ※医師、メーカー、工学関係者は「医師」、放射線技師、その他は「技師」を選択して下さい。
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フリガナ *	姓　名
職種 *	その他
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連絡先 *	所属先　　自宅
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